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Gestão de resíduos de serviços de saúde no Brasil
Carlos Eduardo Cantúsio Abrahão
Nosso objetivo neste capítulo é atualizar o leitor no sistema de gestão de resíduos de serviços de saúde no país, remetendo aqueles que desejarem aprofundar o conhecimento do tema, aos atos normativos que podem ser consultados nos endereços eletrônicos disponíveis nas referências bibliográficas, onde o detalhamento técnico encontra-se sistematizado. Observa-se nos últimos dez anos que houve significativa evolução e aprimoramento no trato normativo dos resíduos de serviços de saúde, de tal forma que na primeira metade do século XXI podemos assegurar que o Brasil dispõe de adequados instrumentos legais disciplinando a matéria. O grande desafio agora será fazer a norma "sair do papel" em todos os recantos do país, a começar dos grandes centros urbanos. Persistem hoje em nosso meio graves problemas ambientais e sociais no manejo e destinação final de resíduos urbanos, configurando um grande e incisivo desafio a ser vencido nas próximas décadas por autoridades, dirigentes institucionais, empresários e população em geral. Disposição inadequada em inúmeros lixões e vazadouros a céu aberto, garimpo por parte de famílias inteiras vivendo do lixo, poluição de solos, ar e águas ainda é a triste realidade a ser transformada em vários municípios. Também denominados resíduos hospitalares, sua designação correta nos remete ao termo "resíduos de serviços de saúde" (de forma abreviada "RSS"), onde estão incluídos os de hospitais, que são de fato serviços com maior produção. Tampouco se recomenda o uso do termo "lixo hospitalar", inadequado ao não diferenciar seus componentes e induzir manejo e destinação também indiferenciada, pois o ponto chave do manejo de RSS é a sua rigorosa segregação no imediato momento de sua geração, para que se lhes dê, a cada um dos diferentes tipos - infectantes, químicos e perigosos, radioativos, pérfuro-cortantes e comuns, o manejo adequado, do "berço ao túmulo". Um efluente químico tóxico de um serviço de saúde (ou de uma indústria) inadvertidamente disposto na rede de esgoto vai prejudicar a biota do manancial e o uso dessa água, porque dificulta o processo de tratamento na estação, seja de água para abastecimento público, seja de esgoto. Ao se misturar resíduo não perigoso com um perigoso, magnifica-se o risco e se eleva inconvenientemente os custos para seu manejo e destinação ambientalmente adequados. Por decorrência de uma concepção errônea, criou-se um "conceito" de que nenhum dos resíduos de serviços de saúde poderia ser reciclado, por uma certa supervalorização de alguns de seus riscos sociais e ambientais. Os resíduos comuns de serviços de saúde, desde que limpos, não contaminados e isentos de substâncias poluentes, podem - e devem - ser reciclados. Norma ambiental disciplina o código de cores para a coleta seletiva. Como elemento histórico central indutor de tratamento diferenciado para RSS encontra-se o risco de ampla contaminação ambiental por agentes patogênicos que estariam concentrados nesses serviços de saúde, o que é uma verdade parcial, pois tal assertiva necessita compreensão adequada. A inadequação nessa compreensão levou a extremos, ou de se fazer tratamento diferenciado para todos e quaisquer RSS, ou de se o abolir completamente. Não seria acertado esperar que agentes patogênicos fossem encontrados somente em serviços de saúde, ainda que em laboratórios de microbiologia se façam culturas desses microorganismos, o que indica a necessidade de sua competente e sistemática destruição assim que se prestem ao diagnóstico médico ou à pesquisa científica. Essa é uma regra vital dos microbiologistas que vem sendo adotada desde o início da era bacteriológica. Há que se cuidar, portanto, também fora dos serviços de saúde para se evitar contaminações, porque de fato, como o caso de portadores sãos de vírus da imunodeficiência humana (VIH ou HIV do inglês) ou de hepatite B e C, em sua grande maioria estão fora dos serviços de saúde. Outros exemplos cotidianos nos remetem ao tema da prevenção e profilaxia de doenças transmissíveis na comunidade, o que não é objeto do tema nesta oportunidade. Nos serviços de saúde, para agentes microbianos, devem ser aplicadas as conhecidas medidas universais de precaução e, caso a caso, outras complementares para se controlar a infecção hospitalar e os acidentes de trabalho com material pérfuro-cortante potencialmente infectado. Tanto maior o risco de se produzir dano ocupacional-social a partir de resíduos infectantes de serviços de saúde quanto mais próximo se está da fonte, e da viabilidade de inoculação de agentes patogênicos a partir de seus portadores. Dessa forma o primeiro elemento a merecer prioridade constante no adequado manejo de RSS é a capacitação e o comportamento do profissional de saúde, tanto no aspecto de se evitar os acidentes com materiais potencialmente contaminados, quanto na prevenção da transmissão de doenças, entre as quais se destacam as infecções hospitalares. As comissões e serviços de controle de infecção hospitalar são atores fundamentais no compartilhamento das competências de toda a equipe de saúde em obter êxito no evitar contaminação e poluição hospitalar e comunitária a partir dos RSS. A complexidade tecnológica hoje dos serviços de saúde impõe aos profissionais da área e gestores dos sistemas públicos e privados a mais alta responsabilidade com o manejo e destinação adequados de todos resíduos gerados nos diversos procedimentos utilizados. É altamente esperado que todos os operadores e gerentes dos serviços de atendimento a pessoas com doenças e agravos, e também os estabelecimentos veterinários e de pesquisa, estejam preparados para cumprir todas as etapas de manejo adequado dos RSS de forma segura para pacientes, trabalhadores da saúde e meio ambiente, que por extensão é a comunidade em geral.
O Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) é um órgão colegiado do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA), vinculado ao Ministério do Meio Ambiente, que edita resoluções normativas com força de lei desde o ano de 1984, após sua criação por lei federal em 1981. Em 1991 publicou sua primeira resolução relativa ao tema em pauta, a Resolução CONAMA n° 6/1991, que desobrigou a incineração ou qualquer outro tratamento de queima dos resíduos sólidos provenientes dos estabelecimentos de saúde, portos e aeroportos, sucedida pela Resolução CONAMA n° 5/1993, que dispôs sobre o plano de gerenciamento, tratamento e destinação final de resíduos sólidos de serviços de saúde, portos, aeroportos, terminais rodoviários e ferroviários, inaugurando a nova fase no manejo do problema no país, que evolui até os dias atuais. Desobrigar a incineração e instituir as bases do gerenciamento dos RSS foi importante naquela oportunidade para que se revertesse um equívoco normativo criado em 1979 pela Portaria MINTER n° 53, que ordenou "incineração" desses resíduos no país, sem o imprescindível rigor técnico que definisse os parâmetros de uso dessa tecnologia. Decorreu do equívoco a legitimação da prática nociva de se atear fogo nesses resíduos em equipamentos improvisados no próprio local de sua produção, redundando em hospitais diariamente emitindo uma fumaça altamente poluente a partir da queima local descontrolada de seus resíduos, trazendo pronunciado incômodo no meio urbano pelos odores e pela poluição ocasionada. Na verdade, como não se impunha o rigor de incineração de fato, o que se obteve na pratica foi queima a céu aberto de resíduos hospitalares, com dispersão de poluição e fumaça contaminada, com agravamento do problema. Incineração é um recurso tecnológico onde se almeja combustão controlada de alguma substância, transformando-a em cinzas, vapor e dióxido de carbono. O processo exige competência operacional, que deve enquadrar-se em rigorosos padrões de emissões e destino adequado de resíduos finais (cinzas), funcionando em temperaturas controladas em câmaras de combustão de resíduos e seus gases tóxicos, além de filtros e lavadores de gases. Foi só bem mais recentemente que o CONAMA disciplinou a matéria ao editar a Resolução n° 316/2002, que "dispõe sobre procedimentos e critérios para o funcionamento de sistemas de tratamento térmico de resíduos". Incineradores de resíduos são tecnologia tão mais cara quanto mais "limpa". Há os que entendem não serem mais defensáveis esses incineradores na nossa realidade social, econômica e ambiental de nenhuma forma, pois são os principais e inevitáveis produtores de dois poluentes orgânicos persistentes altamente cancerígenos que são dioxinas e furanos, entre outros. Uma evolução dessa tecnologia é o equipamento que utiliza as tochas de plasma, uma associação entre combustão química e campo eletromagnético de alta potência que "vitrifica" o resíduo, diminuindo bastante seu volume. O custo é ainda bem mais alto. Com a introdução da mencionada Resolução CONAMA n° 5/1993 inaugura-se o ciclo cujos desdobramentos se presencia no momento atual. Ela foi sucedida, atualizada e complementada pela Resolução CONAMA n° 283/2001, que "dispõe sobre o tratamento e a destinação final dos resíduos dos serviços de saúde", que por sua vez foi revisada com sua substituição pela Resolução CONAMA nº 358, de 29 de abril de 2005. Neste ponto é de se salientar que tais normativas federais evoluíram nesses dez anos exclusivamente no âmbito da "esfera ambiental" (externa aos serviços), carecendo-se de normativa estruturada a partir da área da saúde. Tal situação perdurou até que, após minucioso trabalho que incluiu ampla consulta técnica, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), edita a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 33 de 25 de fevereiro de 2003, ato que teve o mérito de sistematizar de forma mais completa e diferenciada, a partir do risco sanitário, ocupacional e ambiental, a classificação e o manejo dos RSS do ponto de vista dos técnicos e especialistas da área da saúde. A ANVISA é uma autarquia do Ministério da Saúde criada por lei federal em 1999, cuja gestão é de responsabilidade de uma Diretoria Colegiada independente, que tem por finalidade estabelecer e executar a regulação dos riscos sanitários no país. Com aquele ato da ANVISA, evidenciaram-se as controvérsias técnicas que o tema suscita, no caso entre as diretrizes normativas do órgão de meio ambiente e as da saúde. O cerne dessa controvérsia deu-se em torno do dimensionamento do risco sanitário e ambiental de agentes patogênicos, no seu manejo competente interno aos serviços, e por decorrência na redução de seu risco e o adequado processo de destinação final. Em 7 de dezembro de 2004 a ANVISA publica a RDC n° 306 que "dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde", em substituição à RDC nº 33/2003, agora harmonizada com o conteúdo trabalhado ao longo de mais de um ano em que se realizou, pela sua Câmara Técnica de Saúde, Saneamento Ambiental e Gestão de Resíduos, a revisão da Resolução CONAMA n° 283/2001, com a publicação da Resolução CONAMA nº 358/05.
Trata-se de regulamento técnico que se aplica a todos os serviços de atendimento à saúde humana ou animal geradores de RSS no país, que se fundamenta nas seguintes premissas básicas:
Ao definir o gerenciamento dos RSS, estabelece a necessidade de elaboração por parte de todo gerador, do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), abrangendo todas as etapas de planejamento de recursos físicos, materiais e da capacitação dos recursos humanos envolvidos no seu manejo. Nele são definidas as seguintes etapas: segregação, acondicionamento, identificação, transporte interno, armazenamento temporário, tratamento, armazenamento externo, coleta e transporte externos e a disposição final. O PGRSS deve sempre ter um responsável técnico habilitado para sua elaboração e implantação. Um importante aspecto na gerência e gestão dos RSS é a sua classificação, definida no Apêndice I da RDC nº 306/04, classificação essa que permite discriminar, caso a caso, o acondicionamento, identificação, armazenamento temporário e destinação final dos resíduos infectantes (grupo A), químicos (grupo B), radioativos (grupo C), comuns (grupo D) e pérfuro-cortantes (grupo E). O quadro do anexo ao final do capítulo sumariza os subgrupos dessa classificação. Em diferentes pontos a resolução remete a outras normas do CONAMA, da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), do Ministério do Trabalho e Emprego, do Ministério da Ciência e Tecnologia, e dos órgãos locais de limpeza urbana. Ela estabeleceu o prazo de 180 dias, a contar de sua publicação, para a adequação de todos os serviços por ela abrangidos no país. Os novos serviços só podem iniciar atividades se estiverem de acordo com ela.
A revisão da Resolução CONAMA nº 283/2001 já estava nela mesma prevista, podendo ser considerada sua evolução e das antecedentes, em amadurecida sintonia com ANVISA, aprovada pelo pleno do Conselho Nacional de Meio Ambiente, a Resolução CONAMA nº 358 de 2005. A partir dela perde efeito também a CONAMA nº 5/1993, concretizando-se adoção de classificação harmônica dos RSS entre órgãos de saúde e de meio ambiente, que é a que se encontra no anexo ao capítulo. Trata-se de regulamento aplicável aos mesmos serviços de atendimento à saúde humana ou animal geradores de RSS no país definidos pela ANVISA, estabelecendo diretrizes comuns e complementares, ao enunciar de forma sintética o manejo ambientalmente correto de cada um dos tipos de RSS. Quem teve a oportunidade de acompanhar a evolução deste tema nas últimas décadas poderá asseverar que a normativa brasileira (ABNT, ANVISA, CONAMA etc) atinge patamar de maturidade institucional, sintetizada com a publicação da Resolução CONAMA nº 358/2005, num trabalho efetivamente trans-disciplinar e inter-institucional, de síntese, extensivo e consistente, que re-integra as áreas de saúde e ambiente de forma pioneira no Brasil, pelo menos ao raiar do Século XXI.
Apêndice I da RDC ANVISA n° 306/2004 GRUPO A - Resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção:
GRUPO B - Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade:
GRUPO C - Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especificados nas normas do CNEN e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista.
GRUPO D - Resíduos que não apresentem risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares:
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